「★」印のついた赤文字の項目にはなるべくご記入をお願いいたします。
その他の項目は記入自由です。
お名前(漢字) ：
お名前(ふりがな) ：
★現住所(最低市町村名まで) ：
電話番号 ：
★生年月日 ：
★身長 ：
★体重 ：
★職業・職種・役職(なるべく詳しく) ：
★年収 ： (税込)約 万円 (税別)約 万円
最終学歴 ：
★婚姻歴(不要のものを削除) ： 未婚 離婚歴あり、死別
★お子さんについて(不要のものを削除) ： なし、あり
★第一子 ：男、女(不要のものを削除)、 歳 養育権はあり、なし(不要のものを削除)
★第二子 ：男、女(不要のものを削除)、 歳 養育権はあり、なし(不要のものを削除)
★第三子 ：男、女(不要のものを削除)、 歳 養育権はあり、なし(不要のものを削除)
その他特記事項(カツラの着用など) ：
父 ： 歳、職業→ 、同居・別居(不要のものを削除)
母 ： 歳、職業→ 、同居・別居(不要のものを削除)
ご兄弟
①姉、兄、弟、妹(不要のものを削除) 歳、職業 、同居・別居(不要のものを削除)
②姉、兄、弟、妹(不要のものを削除) 歳、職業 、同居・別居(不要のものを削除)
③姉、兄、弟、妹(不要のものを削除) 歳、職業 、同居・別居(不要のものを削除)
④姉、兄、弟、妹(不要のものを削除) 歳、職業 、同居・別居(不要のものを削除)
⑤姉、兄、弟、妹(不要のものを削除) 歳、職業 、同居・別居(不要のものを削除)
お住まい ： 自己所有、賃貸(不要のものを削除)
一軒家、マンション、アパート、その他(不要のものを削除)
自己所有時の名義人 →
間取り(例：3LDK) →
趣味、スポーツ ：
性格 ：
セールスポイント ：
★健康状態 ： 問題なし、問題あり(不要のものを削除)
「問題あり」の場合、具体的に →
飲酒 ： 大好き、普通に、付き合い程度、たまに、飲まない(不要のものを削除)
たばこ ： 一日１箱以上、一日１箱未満、吸わない(不要のものを削除)
語学力 ： 英語－上級、中級、初級、挨拶程度、できない(不要のものを削除)
中国語－上級、中級、初級、挨拶程度、できない(不要のものを削除)
その他の外国語 →
希望する女性会員がいれば、番号をお書きください
（4桁の番号の前にあるアルファベットも必ずご記入ください）
第一希望 ：
第二希望 ：
第三希望 ：
開業希望の有無 ： 有 無 未定(不要のものを削除)
ご記入、ありがとうございました。これでよろしければ、送信をお願いいたします。 |
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