お名前
(漢字) |
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お名前
(ふりがな) |
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| E-mail |
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| 現 住 所 |
(少なくとも市区町村名まで)
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| 電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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生年月日
(記入方法自由) |
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| 身長・体重など |
身長cm 体重kg 血液型 |
職業・職種・役職
(なるべく詳しく) |
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| 収 入 |
約(万円) |
| 最終学歴 |
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| 今までの結婚歴 |
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| 離婚(前婚)の理由 |
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| お子さんのいる場合 |
第一子 ： 、 歳、 |
| 第二子 ： 、 歳、 |
| 第三子 ： 、 歳、 |
| 免許・資格など |
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特記事項
（カツラ着用など） |
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生活の状況についてお伺いします
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| ご 両 親 |
父：歳 職業 |
| 母：歳 職業 |
| ご 兄 弟 |
①： 歳 職業 |
| ②： 歳 職業 |
| ③： 歳 職業 |
| ④： 歳 職業 |
| ⑤： 歳 職業 |
| お 住 ま い |
自己所有時の名義人 |
| 間取り(例：2LDK) |
| 趣味・スポーツ |
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| 健康状態 |
問題は？ |
| 過去の病歴・傷歴 |
| 飲酒・喫煙 |
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語学力について
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その他
(上級：自由自在、中級：日常会話、初級：旅行会話) |
| 性 格 |
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| セールスポイント |
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国際結婚に対する
家族の意見 |
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| その他の連絡事項 |
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希望する女性の会員番号をお書きください
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| 第一希望 第二希望 第三希望 |
| 結婚相談所の開業を希望 |
| 開業希望の有無 |
有 無 未定 |
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